Cuando una pareja que se enfrenta a la infertilidad toma la decisión de embarcarse en un tratamiento para la FIV en el Sher Fertility Institute de Nueva York, si finalmente no logra el éxito, generalmente es atribuible a la escasez de embriones sanos con quienes trabajar. Los embriones sanos son aquellos que son, como mínimo, cromosómicamente normales o “euploides”. La creación de estos embriones se vuelve más desafiante a medida que la mujer envejece debido a la fragilidad natural de los óvulos que solo se vuelven más problemáticos con el tiempo.

Pero ¿qué pasa con aquellas parejas que transfieren embriones de apariencia muy saludable (es decir, aquellas que han alcanzado la etapa de blastocisto expandido) que aún no conciben? Estos embriones de desarrollo normal tienen una posibilidad elevada de ser euploides ciertamente, pero no es una garantía. Esto lleva a algunos a analizar genéticamente sus embriones para comprender mejor lo que son capaces de producir. Dicha detección implica una biopsia de embrión el día 5 de su desarrollo y luego una evaluación numérica cromosómica a través de una técnica llamada NGS. Los embriones que se ven apropiados para el desarrollo y tienen un resultado normal a través de la técnica NGS tienen una probabilidad mínima de alrededor del 65% de implantar!

Pero, ¿qué hay de esas parejas que en una o más ocasiones transfieren embriones normales, pero aún no logran implantarse? ¿Deberíamos atribuirlo a la mala suerte y seguir transfiriéndolos? Recomiendo que cuando ocurra tal escenario, antes de que se realicen más transferencias, el ambiente uterino se debe considerar como la fuente del fracaso y merece más escrutinio y atención.

¿El revestimiento del útero (endometrio) alcanza un grosor adecuado?

Si el sustrato para la implantación no es adecuado, el embrión no puede implantarse o no prosperar si lo hace. Nos gusta ver el endometrio con un mínimo de 9 mm de espesor. Una apariencia trilaminar es tranquilizadora, pero no es un mandato para un buen resultado. Ciertamente, si el revestimiento es inferior a 7 mm, creemos que una transferencia nueva se verá comprometida y vitrificaremos vuestros embriones hasta que podamos mejorar el revestimiento en el contexto de una transferencia congelada.

Ciertos datos apoyan el uso de sildenafil vaginal (Viagra) como un medio para mejorar el revestimiento, probablemente a través de la mejora del flujo de sangre a los órganos pélvicos. A veces, simplemente aumentando la duración de la exposición al estrógeno, como solo se puede hacer en el contexto de una transferencia de embriones congelados, se puede aumentar el grosor del revestimiento. Finalmente, vale la pena considerar una histeroscopia para observar directamente la cavidad uterina, ya que la presencia de cicatrices podría ser la causa del revestimiento delgado. Estas cicatrices a menudo se pueden curar mediante una resección cuidadosa en el momento de la histeroscopia.

¿El revestimiento (endometrio) es receptivo?

Sabemos por años de estudio de la fisiología del embarazo temprano que existe una “ventana de implantación” uterina en la que hay un período de tiempo relativamente corto durante el ciclo menstrual de una mujer en el que su revestimiento uterino será receptivo a un embrión. Los embriones colocados en la cavidad uterina antes o después de este período no se implantarán. La secreción de proteínas en las células endometriales se altera en respuesta a los cambios hormonales post-ovulatorios que ocurren (el principal es un aumento de la progesterona) y es este nuevo perfil de proteínas el que caracteriza la “ventana de implantación”. Por ejemplo, una proteína llamada ciclina disminuye notablemente, mientras que otra proteína llamada integrina aumenta notablemente. Ocasionalmente, las fluctuaciones normales de las proteínas que engendran la receptividad en el revestimiento no se producen a pesar de lo que parece ser un patrón hormonal perfectamente normal durante los ciclos de tratamiento naturales o medicados.

Para diagnosticar estos problemas, se puede implementar un análisis de proteínas de las muestras de revestimiento obtenidas mediante una biopsia endometrial. Las razones de una falla en la receptividad pueden ser misteriosas, pero estas aberraciones tienden a ser más frecuentes en mujeres con inflamación del revestimiento endometrial (endometritis), endometriosis o enfermedad tubárica. Por lo tanto, los tratamientos que incluyen antibióticos, una disminución de la influencia del estrógeno (como con Lupron de acción prolongada o el inhibidor de la aromatasa como el letrozole), o la extirpación quirúrgica de los tubos disfuncionales (salpingectomía) pueden ser muy útiles. En el contexto de un nuevo ciclo de FIV, es fundamental medir los niveles de progesterona durante los últimos días de estimulación. Los aumentos prematuros de progesterona a veces pueden ocurrir y, cuando están presentes, pueden cambiar la ventana de implantación. Esto conduce a embriones que ya no están sincronizados con el desarrollo de su revestimiento. Se debe considerar la congelación de todos los embriones y la realización de una transferencia de embriones congelada posterior cuando hay elevaciones de progesterona superiores a 2,5 ng / mL antes de la extracción de los ovocitos.

¿Qué más se puede hacer para el revestimiento uterino aparentemente refractario?

Ciertos datos recientes sugieren que algunas técnicas más nuevas puedan ayudar a la implantación. Una técnica se denomina “biopsia de rasguño endometrial” en la que se realiza una biopsia del revestimiento del útero aproximadamente un mes antes de la transferencia, no solo con fines de diagnóstico, sino simplemente para irritar un poco el revestimiento. Tal cosa parece muy contraproducente, pero, no obstante, los datos muestran lo contrario, y este efecto se ha atribuido al hecho de que un revestimiento irritado secreta muchas proteínas y factores de crecimiento que pueden resultar químicamente atractivos para el embrión. Otra técnica potencialmente prometedora es la inyección de una cantidad diluida de hCG directamente en la cavidad uterina un poco antes de la transferencia de un embrión. Un estudio reciente (Reproductive Biology and Endocrinology 2014, 12: 9) demostró un aumento en la tasa de implantación del 36% al 52%, y tal mejora se ha atribuido a la capacidad de la hCG para influir en los factores inflamatorios y el desarrollo de vasos sanguíneos en el revestimiento. Estas técnicas requieren mayor corroboración, pero parecen alentadoras y seguiremos la literatura de cerca para ver si merecen más aplicación.

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